Planos de saúde e a obrigação da cobertura de medicamento prescrito de valor elevado

José Santana Júnior

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O tratamento de qualidade ao câncer, por vezes, é garantido àqueles que são beneficiários de convênios privados, ante a precariedade para tanto do sistema público de saúde e a supressão assistencial estatal. Todavia, o segurado ao plano de saúde, pode ser impedido de ter acesso ao procedimento prescrito por médico para intervenção à cura da patologia.

Recentemente, a Sulamérica negou cobertura ao custeio de tratamento ao câncer em metástase de sua beneficiária, alegando a ausência de previsão contratual sob a égide de que existiam outras terapias a serem desempenhadas em favor da doença, cujo procedimento determinado pelo profissional médico para combater o câncer em seu estágio terminal, “não poderia ser autorizado por não atender as normas da ANS.” Dada a negativa e ausência de resolução através das esferas administrativas-extrajudiciais, a juíza da 3ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, determinou, em caráter liminar, a autorização e concessão ao tratamento inerente à beneficiária: o custeio do medicamento Alfinitor por parte do convênio de saúde e a respectiva introdução por meio da quimioterapia, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

A rigor, as despesas decorrentes do uso do medicamento recomendado pelo profissional médico para combate ao câncer em estágio terminal e levada as características da paciente, o Alfinitor 2,5 mg, Novartis, passaram a ser custeadas pelo plano de saúde, cujo valor mensal do medicamento determinante para o tratamento se resumiu a mais de R$ 23 mil.

Urge esclarecer, que um dos pressupostos para que a operadora não seja obrigada a arcar com o pagamento de tratamento não constante do rol da ANS é demonstrar que existe, para a cura do paciente, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado a ele.

Tal, contudo, não foi feito. A Sulamérica não comprovou haver outro meio seguro para garantir o tratamento da beneficiária, que não fosse o uso do medicamento nos moldes em que prescrito, restando absolutamente claro que a terapia indicada era a mais indicada para o quadro de saúde da segurada, sobretudo pela comprovação da autora nos autos – à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas – e que o uso do medicamento determinado seria a terapia mais adequada ao enfrentamento do câncer.

Nesse cenário, foi o caso de o Poder Judiciário excepcionar a taxatividade do rol da ANS e confirmar a utilização do tratamento prescrito fora do que permitia a autarquia, a fim de garantir o tratamento mais adequado, sobretudo mais eficaz, a partir do uso do medicamento Alfinitor à usuária do plano de saúde.

Na ocasião, ante a injustificada recusa ao tratamento e a indisponibilização do medicamento, o Tribunal reconheceu a violação dos direitos de ordem moral da beneficiária, e condenou, ainda, o plano de saúde a indenização de danos morais, que foram arbitrados em R$ 10 mil. Além disso, a seguradora pagou à autora, multa pelo descumprimento da ordem judicial, ante os dias de atrasado em fornecer o fármaco.

De mais a mais, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura. Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada

Por óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida pelas seguradoras. Além disso, considerando-se a especificidade de doenças, a cura, ou a chance de sobrevida do paciente, com dignidade, é feita utilizando-se drogas e meios cada vez mais recentes, devendo de ser respeitada a prescrição do profissional que cuida do enfermo.

O consumidor que procura pelo sistema privado de planos de saúde visa a contar com serviços melhores, pagando alto preço por isto, de forma que não se deve permitir que as seguradoras ofereçam seus produtos como se o consumidor possuísse garantia de acesso a todo e qualquer tratamento, iludindo-o, quando, na verdade, poderá se deparar com a negativa de cobertura ao buscar procedimentos mais avançados e custosos. O pior se dá quando, indicado tratamento por determinação médica e o consumidor, lutando pela vida ante o estágio terminal que a doença se encontra, se depara com a negativa injustificada da seguradora.

(Colaboração de José Santana Júnior, advogado especialista em Direito Médico e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados).

Publicado na edição 10.802, de sábado a sexta-feira, 11 a 17 de novembro de 2023